Első vizsgálati lap Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.ÁLTALÁNOS ADATOK - Step 1 of 7 ÁLTALÁNOS ADATOK LayoutNÉV: *SZÜLETÉSI HELY, IDŐ *KAPCSOLATTARTÓ SZEMÉLY E-MAIL CÍME *INTÉZMÉNYLAKCÍMLayoutANYA NEVE, FOGLALKOZÁSAANYA E-MAIL CÍMEANYA TELEFONSZÁMALayout (copy)APA NEVE, FOGLALKOZÁSA CSALÁDI HELYZETTeljes családElvált szülőkÖzvegy szülőMozaik családAPA E-MAIL CÍME APA TELEFONSZÁMAHONNAN VAN MEG AZ ELÉRHETŐSÉGÜNK?PANASZOK, OKOK, AMIÉRT A GYERMEK VIZSGÁLATÁT KÉRIKISMERT DIAGNÓZISAFEJLESZTÉSEKTESTVÉR(EK)LayoutTESTVÉR(EK) NEVE, KORAKEZELTÉK-E?IgenNemSIKERES VOLT-E?IgenNemTESTVÉR(EK) NEHÉZSÉGEIMILYEN KEZELÉST KAPOTT?TOVÁBBFOGANTATÁS ÉS TERHESSÉG HÁNYADIK TERHESSÉG?TERHESSÉGtervezett fogantatásspontáninszeminációlombikörökbefogadottállami gondozottnevelőszülőnél élintézményben élLayoutTERHESSÉG ANYA SZÁMÁRA STRESSZTERHELT VOLT?IgenNemANYAI BETEGSÉGEK, FERTŐZÉSEK A TERHESSÉG ALATTSZEDETT GYÓGYSZERT A TERHESSÉG ALATT?IgenNemTERHESSÉG ALATT VOLT-E AMALGÁM TÖMÉSE? *IgenNemVESZÉLYEZTETETT TERHESSÉGIgenNemKEZELÉSEMIT? MENNYI IDEIG SZEDTE?VÁRANDÓSSÁG IDEJÉN VOLT-E ANYA BETEG?IgenNemLayoutDOHÁNYZÁS, ALKOHOL, TUDATMÓDOSÍTÓ SZER HASZNÁLATA:IgenNemFIZIKAI TRAUMA ÉRTE-E?IgenNemVOLT-E AKTÍV MOZGÁSA A VÁRANDÓSSÁG IDEJÉN?IgenNemTERHESSÉGI TOXÉMIA VOLT-E?IgenNemKORÁBBAN VETÉLÉS (MŰVI, SPONTÁN)IgenNemTERHESSÉG ALATTI HÍZÁS (KG)MELYIK?MILYEN?MILYEN?RH-ÖSSZEFÉRHETETLENSÉGIgenNemHÁNY ÉS HÁNY HETES KORBAN?VAJÚDÁS LEFOLYÁSA LayoutHÁNYADIK GESTÁCIÓS HÉTEN INDULT A SZÜLÉS?SZÜLETÉS Ó/PVAJÚDÁS KEZDETE Ó/PLayoutBUROKREPESZTÉSIgenNemTÁGULÁSI NEHÉZSÉGIgenNemCSEPPINFÚZIÓIgenNemINDÍTOTT SZÜLÉSIgenNemKORÁBBAN VETÉLÉS (MŰVI, SPONTÁN)IgenNemSZÜLÉS LEFOLYÁSA, KÖRÜLMÉNYEI Layout (copy)OTTHON SZÜLÉSIgenNemELHÚZÓDÓ KITOLÁSI SZAKIgenNemCSÁSZÁRMETSZÉS ESETÉN ALTATÁS?IgenNemKÖLDÖKZSINÓR-PROBLÉMÁK:EGYÉB KOMPLIKÁCIÓ?IgenNemCSÁSZÁRMETSZÉSIgenNemGERINCÉRZÉSTELENÍTÉS?IgenNemSZÜLÉS KÖZBENI ELAKADÁS?IgenNemMÉHLEPÉNY-PROBLÉMÁK:MILYEN?VÁKUUM EXTRACTIOIgenNemELHÚZÓDÓ SZÜLÉSIgenNemFÁJDALOMCSILLAPÍTÁSIgenNemMILYEN?TOVÁBBÚJSZÜLÖTT ADATAI LayoutAPGARAZONNAL FELSÍRT?IgenNemTÁPLÁLÁSI NEHÉZSÉG?IgenNemSÚLYBESÁRGULTIgenNemALVÁSZAVAR?IgenNemHOSSZINKUBÁTORBAN VOLT?IgenNemFERTŐZÉS?IgenNemBŐRSZÍNVOLT-E SPONTÁN LÉGZÉSLEÁLLÁS?IgenNemLayoutSZEPARÁLTÁK-E A BABÁT (ANYÁTÓL ELKÜLÖNÍTVE A GYEREK)?IgenNemMEDDIG?SZOPIZÁS A KEZDETBEN:ügyesnehezen indultfáradékonybimbóvédővelszopásképtelenSZEPARÁLÁS, HA IGEN, MIÉRT?TÁVOZÁS A KÓRHÁZBÓL – HÁNYADIK NAPON?CSECSEMŐ- ÉS KISGYERMEKKORI NEHÉZSÉGEK: A GYERMEK EDDIGI BETEGSÉGEI, ÉRZÉKSZERVEK ÁLLAPOTA:LayoutAGYHÁRTYA-AGYVELŐ GYULLADÁS (MENINGITIS)IgenNemTIKKELÉSIgenNemLÁZAS ÁLLAPOTOK - MILYEN SÚLYOS?MILYEN GYAKRAN VOLT NÁTHÁS AZ 1. ÉLETÉVBEN?GENETIKAI ELTÉRÉSEI:OLTÁSOK KÖTELEZŐN KÍVÜL:EPILEPSZIAIgenNemKRUPPIgenNemMILYEN GYAKRAN?HÁNYSZOR KAPOTT ANTIBIOTIKUMOT EDDIG?ALTATÁS, MŰTÉTEK:OLTÁSKIVEZETÉS:BALESETEK LayoutVOLT-E FULLADÁS?IgenNemCSONTTÖRÉS?IgenNemAGYRÁZKÓDÁS?IgenNemTOXIKÓZIS (MÉRGEZÉS)?IgenNemMELYIK CSONT?EGYÉB BALESET?FORRÁZÁS?IgenNemÁRAMÜTÉS?IgenNemLayoutPSZICHOSZOMATIKUS TÜNETEK JELLEMZIK-E (FEJFÁJÁS, HASFÁJÁS, HÁNYINGER STB.)?IgenNemHA IGEN, MI?LayoutIGÉNY SZERINTI SZOPTATÁS:PÓTLÁSEGY EVÉS IDŐTARTAMA:ELALUDT-E KÖZBEN?SOKAT BUKOTT?SZORULÁSOS VOLT?PREFERÁLT OLDAL:TÁPSZERGYAKORISÁGA:HÁNY HÓNAPOS KORIG:HASFÁJÓS VOLT?NextLayoutSZILÁRD TÁPLÁLÉKOT MIÓTA FOGYASZT:TÁPLÁLKOZÁS:egyoldalúmindenevőválogatósMENNYI FOLYADÉKOT FOGYASZT ÉS MIT?Layout (copy)ESZIK RENDSZERESEN REGGELIT?igennemHETENTE HÁNY ALKALOMMAL ISZIK ÜDÍTŐITALT?KEDVENC ÉTELE:SZED-E TÁPLÁLÉKKIEGÉSZÍTŐT?IgenNemMIT?HETENTE HÁNY ALKALOMMAL ESZIK ÉDESSÉGET?LayoutTÁPLÁLÉKALLERGIA/INTOLERANCIA?IgenNemMILYEN TÍPUSÚ INTOLERANCIA?VIZSGÁLTÁK-E?IgenNemLayoutDIÉTA? (HA IGEN, MILYEN?)JELENLEG?FOGVÁLTÁS MIKOR?MILYEN VOLT A SZÉKLETE:ELSŐ FOGAK MEGJELENÉSE:FOGAK ÁLLAPOTA:NextALVÁS LayoutALVÁSAÖnállóanAltatni kellMIKORTÓL ALUSSZA ÁT AZ ÉJSZAKÁT?MEDDIG?HORKOL?IgenNemSZOBATISZTASÁGA JELENLEG:ÁGYTISZTASÁGA JELENLEG:JELENLEGEGYÜTT ALVÁS?IgenNemNYITOTT SZÁJJAL ALSZIK?IgenNemMIKORTÓL SZOBATISZTA?MIKORTÓL ÁGYTISZTA?LayoutREGGELI ÉBREDÉS IDEJE HÉTKÖZBEN:LEFEKVÉS IDEJE HÉTKÖZBEN:DÉLUTÁNI ALVÁSMENNYISÉG INTÉZMÉNYBEN:REGGELI ÉBREDÉS IDEJE HÉTVÉGÉN:LEFEKVÉS IDEJE HÉTVÉGÉN:OTTHON:MOZGÁSFEJLŐDÉS LayoutFEJÉT TARTJA SZÜLETÉSÉTŐL FOGVA?IgenNemVOLT-E BÖLCSŐJE?IgenNemMIKORTÓL FOROG (HÓNAP)?MÁSZIK:FELÁLL:VEZETGETTÉK?IgenNemBABY-COMP?IgenNemPIHENŐSZÉK?IgenNemHORDOZÓKENDŐ/KENGURU?IgenNemTARTÁSA?IgenNemTÍPUSA:IgenNemKÚSZIK:ÜL:JÁR:LÁBUJJHEGYEZÉS?IgenNemRUGÓS HINTA?IgenNemMENNYIT VOLT ÖLBEN?MOZGÁSI SAJÁTOSSÁGAILayoutHINTÁT SZERETIIgenNemKISMOTOR, FUTÓBICIKLIPáros lábVáltott lábMIKORTÓL HAJTJA ÖNÁLLÓAN?LayoutBICIKLIZNI SZERETIgenNemLABDAÜGYESSÉGIgenNemGÖRKORCSOLYAIgenNemTÁNCIgenNemMIKORTÓL ÖNÁLLÓ 2 KERÉKEN /É,H/ÚSZÁSIgenNemSÍIgenNemROLLERIgenNemKORCSOLYAIgenNemLOVAGLÁSIgenNemLayoutSPORTOL-E A GYERMEK?IgenNemJELLEGE:VersenysportSzabadidősportHANGSZER, ZENEMIT?SZÍNEZÉSE, RAJZOLÁSA:SzépElfogadhatóAlulteljesítKéptelenRITMUSÉRZÉK:TovábbBESZÉDFEJLŐDÉS LayoutVOLT- E KIFEJEZŐ SÍRÁSA?IgenNemELSŐ MONDATOK IDEJE?LOGOPÉDUSÉLŐ MESEIgenNemGÜGYÖGÉSE?IgenNemÉRTHETŐSÉGEBESZÉDHIBÁKMESÉT SZERETI? (ÉLŐ MESE)IgenNemTVIgenNemELSŐ SZAVAK HÁNY HÓNAPOS KORBAN?GRAMMATIKABESZÉDTEMPÓKÖNYVIgenNemSZOCIALIZÁCIÓ LayoutBÖLCSŐDÉS VOLT?IgenNemÓVODAI BEILLESZKEDÉSE?BEILLESZKEDÉSE?LayoutTV NÉZÉS IDEJE NAPONTA /PERC/ (HÉTKÖZBEN)SZÁMÍTÓGÉPEZÉS IDEJE NAPONTA (HÉTKÖZNAP)OKOSTELEFON/TABLET/JÁTÉKKONZOLOK HASZNÁLATA HÉTKÖZNAP (PERC)HÉTVÉGÉNHÉTVÉGÉNHÉTVÉGÉNA GYERMEK HOBBIJA, KEDVENC JÁTÉKA?LayoutTESTVÉRKAPCSOLATSZABÁLYTUDATÖNÁLLÓSÁGKUDARCTŰRÉSKIBORULÁS, HISZTI GYAKORISÁGAMEDDIG TART EGY ALKALOM?BARÁTOKPRECIZITÁSPRAKTIKUMVISELKEDÉSEOTTHONI FELADATOKSZORONGÁSOS TÜNETEKTÚLGONDOZÁSSZEMÉLYISÉGE APA SZERINTSZEMÉLYISÉGE ANYA SZERINTNextLayoutAPA LEGMAGASABB ISKOLAI VÉGZETTSÉGE:8 általánosszakmunkásérettségifőiskolaegyetemAPA BEOSZTÁSA:inaktívalkalmazottközépvezetővezetőönvállalkozóvállalkozóAPA MUNKAVÉGZÉSE:fizikaiszellemialkotóANYA LEGMAGASABB ISKOLAI VÉGZETTSÉGE:8 általánosszakmunkásérettségifőiskolaegyetemANYA BEOSZTÁSA: inaktívalkalmazottközépvezetővezetőönvállalkozóvállalkozóANYA MUNKAVÉGZÉSE:fizikaiszellemialkotóSPORT A CSALÁDBAN (MIT, MILYEN GYAKRAN?) - APA:ANYA:TESTVÉR:CSALÁDI EGÉSZSÉGTÉRKÉP LayoutANYA HÁNYADIK GYEREK A CSALÁDBAN?APA HÁNYADIK GYEREK A CSALÁDBAN?ANYA KRÓNIKUS BETEGSÉGEI:APA KRÓNIKUS BETEGSÉGEI:KRÓNIKUS BETEGSÉGEK ANYA CSALÁDJÁBAN:KRÓNIKUS BETEGSÉGEK APA CSALÁDJÁBAN:LayoutVOLT-E A CSALÁDBAN? PSZICHÓZIS (SKIZOFRÉNIA, DEPRESSZIÓ, MÁNIA)?IgenNemAUTIZMUSRA UTALÓ JELEK?IgenNemHIPERAKTÍV TÜNETEK?IgenNemADDIKCIÓ, EPILEPSZIA?IgenNemVOLT-E A CSALÁDBAN TRAUMATIKUS ÉLMÉNY?IgenNemKEZELÉSE SIKERES VOLT-E?IgenNemKEZELÉSE SIKERES VOLT-E? IgenNemKEZELÉSE SIKERES VOLT-E? IgenNemKEZELÉSE SIKERES VOLT-E?IgenNemADATKEZELÉSI HOZZÁJÁRULÁS *ElfogadomElfogadom az Adatkezelési tájékoztatót és hozzájárulok adataim feldolgozásához. Elküldés
