Általános adatok
Név
Intézmény
Születési hely, idő
Lakcím
Kapcsolattartó személy e-mail címe
Anya neve, foglalkozása
Anya e-mail címe
Anya telefonszáma
Apa neve, foglalkozása
Apa e-mail címe
Apa telefonszáma
Honnan van meg az elérhetőségünk?
Panaszok, okok, amiért a gyermek vizsgálatát kérik
Ismert diagnózisa
Fejlesztések
Testvér(ek)
Testvér(ek) neve, kora
Testvér(ek) nehézségei
Milyen kezelést kapott?
Fogantatás és terhesség
Hányadik terhesség
Anyai betegségek, fertőzések a terhesség alatt
Kelezése
Mit? Mennyi ideig szedte?
Melyik?
Milyen?
Milyen?
Hány és hány hetes korban?
Terhesség alatti hízás (kg)
Vajúdás lefolyása
Hányadik gestációs héten indult a szülés?
Vajúdás kezdete ó/p
Születés ó/p
Szülés lefolyása, körülményei
Milyen?
Köldökzsinór-problémák:
Méhlepény-problémák:
Milyen?
Újszülött adatai
Apgar
Súly
Hossz
Bőrszín
Szeparálás, ha igen, miért?
Meddig?
Távozás a kórházból – Hányadik napon?
Csecsemő- és Kisgyermekkori nehézségek:
A gyermek eddigi betegségei, érzékszervek állapota:
Lázas állapotok - Milyen súlyos?
Milyen gyakran?
Milyen gyakran volt náthás az 1. életévben?
Hányszor kapott antibiotikumot eddig?
Genetikai eltérései:
Altatás, műtétek:
Oltások kötelezőn kívül:
Oltáskivezetés:
Balesetek
Melyik csont?
Egyéb baleset?
Ha igen, mi?
Táplálkozás
Igény szerinti szoptatás:
Preferált oldal:
Pótlás:
Tápszer:
Egy evés időtartama:
Gyakorisága:
Elaludt-e közben?
Hány hónapos korig:
Sokat bukott?
Hasfájós volt?
Szorulásos volt?
Szilárd táplálékot mióta fogyaszt:
Mennyi folyadékot fogyaszt és mit?
Hetente hány alkalommal eszik édességet?
Hetente hány alkalommal iszik üdítőitalt?
Kedvenc étele:
Mit?
Milyen?
Diéta?
Milyen volt a széklete:
Jelenleg?
Első fogak megjelenése:
Fogváltás mikor?
Fogak állapota:
Alvás
Jelenleg
Mikortól alussza át az éjszakát?
Meddig?
Mikortól szobatiszta?
Szobatisztasága jelenleg:
Mikortól ágytiszta?
Ágytisztasága jelenleg:
Reggeli ébredés ideje hétközben:
Hétvégén:
Lefekvés ideje hétközben:
Hétvégén:
Délutáni alvásmennyiség intézményben:
Otthon:
Mozgásfejlődés
Mikortól forog (hónap)?
Kúszik:
Mászik:
Ül:
Feláll:
Jár:
Mennyit volt ölben?
Mozgása sajátosságai
Mikortól hajtja önállóan?
Mikortól önálló 2 keréken /é,h/
Mit?
Hangszer, zene
Ritmusérzék:
Beszédfejlődés
Első szavak hány hónapos korban?
Első mondatok ideje?
Érthetősége
Grammatika
Logopédus
Beszédhibák
Beszédtempó
Szocializáció
Beilleszkedése?
Óvodai beilleszkedése?
TV nézés ideje naponta /perc/ (hétközben)
Hétvégén
Számítógépezés ideje naponta (hétköznap)
Hétvégén
Okostelefon/tablet/játékkonzolok használata hétköznap (perc)
Hétvégén
A gyermek hobbija, kedvenc játéka?
Testvérkapcsolat
Barátok
Szabálytudat
Precizitás
Önállóság
Praktikum
Kudarctűrés
Kiborulás, hiszti gyakorisága
Meddig tart egy alkalom?
Viselkedése
Otthoni feladatok
Szorongásos tünetek
Túlgondozás
Személyisége Apa szerint
Személyisége Anya szerint
Családszociológia
Sport a családban (Mit, milyen gyakran?) - Apa
Anya
Testvér:
Családi Egészségtérkép
Anya hányadik gyerek a családban?
Apa hányadik gyerek a családban?
Anya krónikus betegségei:
Apa krónikus betegségei:
Krónikus betegségek Anya családjában:
Krónikus betegségek Apa családjában:
Adatkezelési hozzájárulás
Vizsgálati lap elküldése